一起煤氣中毒事故引發(fā)的思考作者匿名： 2008/1/23 19:5

頻道：關(guān)鍵詞：摘要]介紹電廠建設(shè)過程中，某火電安裝公司清洗除氧器時，多人中毒致死的事故。通過反思和分析，發(fā)現(xiàn)氮氣泄漏到除氧器水箱是事故的直接原因，而工作人員的一系列違規(guī)行為是事故的間接原因。建議建立良好的工作運行機制，堅決杜絕違規(guī)行為，確保人身安全。

【關(guān)鍵詞】氮氣；中毒事故；分析

2003年3月至5月，某鋼鐵集團公司自備電廠施工現(xiàn)場，某火電安裝公司發(fā)生嚴重人身傷亡事故。本文以這次事故為鑒，試圖通過反思和分析找到事故的根源，從而做好安全防范，保護自己和他人免受傷害。

1事故發(fā)生后

2003年3月1日，自備電廠先臺125MW機組試運行期間，干式變壓器停運，缺陷消除。

3月2日，調(diào)試單位提出了調(diào)試項目聯(lián)系單，具體內(nèi)容包括：

(1)1號汽輪機和鍋爐停運后，應(yīng)采用熱鍋爐余熱干燥和充氮的方法進行防腐維護。當(dāng)汽包壓力為0.5 ~ 0.8兆帕?xí)r，將熱爐中的水排出，然后從過熱器充入氮氣。當(dāng)進出口氮含量平衡時，停止置換，當(dāng)鍋爐中的氮壓力穩(wěn)定在

0.5兆帕，停止充氮并密封。

(2)利用停機和停爐時間清洗凝汽器和除氧器底部。

3月3日上午，調(diào)試單位將聯(lián)系單提交總承包單位現(xiàn)場項目部簽字，由自備電廠和火電安裝公司分別簽發(fā)實施。

3月4日，火電安裝公司汽輪機工區(qū)主任安排人員辦理“熱檢工作票”，任務(wù)是清洗1號除氧器，工作負責(zé)人為甲方.

3月5日9:00，工作票獲得自備電廠操作人員批準(zhǔn)。期間工作領(lǐng)導(dǎo)A被通知去外地，工區(qū)主任把B換成了工作領(lǐng)導(dǎo)。

3月5日14:40，工作負責(zé)人B和5名工作人員到達現(xiàn)場，B向工作班的A、B成員說明“先打開人孔，通風(fēng)，等我開完質(zhì)量會后一起清理工作，防止扳手在敲門時打滑傷人”，然后去開會。

15:30，工人打開一側(cè)人孔門通風(fēng)(人孔門直徑500mm，與直徑50m的排氧門形成對流通風(fēng))，約15:50。工人階級A、B成員先后進入除氧器水箱后立即暈倒，容器外的監(jiān)護人C向內(nèi)探視人孔時暈倒在地。工人階級的成員D立即從附近借了碘鎢燈在除氧器里觀察。發(fā)現(xiàn)A和B躺在水箱里后，立即要求E呼叫救援。當(dāng)救援人員沒有到達時，他進入脫氧水箱救人，沒有采取保護措施，暈倒在水箱里。雖然現(xiàn)場和醫(yī)院盡了較大努力搶救，但在除氧水箱暈倒的三人因深度中毒死亡，參與搶救的多人中毒。

2事故原因分析

經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查取證，從除氧器水箱連接的系統(tǒng)中檢測到一氧化碳和揮發(fā)性有機物，并通過現(xiàn)場充氮模擬實驗證明氮氣泄漏到除氧器水箱中。高濃度氮氣和少量其他有害氣體積聚在除氧器水箱內(nèi)，是死亡的直接原因。而一系列的違規(guī)行為是死亡的間接原因。 #p#分頁標(biāo)題#e#

(1)工作票簽發(fā)通過后，由于工作負責(zé)人A臨時有事，改為B，反映工作的隨機性，不

(3)工作票簽發(fā)人雖有簽發(fā)工作票的資格，但對工作任務(wù)、工作要求、安全注意事項等標(biāo)識不清，不起到調(diào)配、解釋、審核的作用。

(4)維修人員在開工前一天將工作票交給運行班長時，運行班長應(yīng)對工作票的全部內(nèi)容進行審核，必要時填寫補充安全措施，確認沒有問題，記下領(lǐng)取工作票的時間并簽字，如安全措施有錯誤或重要遺漏，明確詢問工作負責(zé)人。但運行班長沒有對工作票提出任何問題，也沒有對人事變動提出異議。

根據(jù)《安規(guī)》的要求，工作許可證、作業(yè)班長和值班長在處理工作票時應(yīng)承擔(dān)不同的責(zé)任，但在這次作業(yè)中，一個操作員承擔(dān)了三個人的職能，相互監(jiān)督和控制的職能完全喪失。

(5)開工前，工作負責(zé)人應(yīng)在下達開工命令前，向所有工作人員解釋分工、安全措施的安排和安全注意事項。但工作負責(zé)人認為是簡單的打掃衛(wèi)生工作，簡單解釋說等他回來再開始工作顯然是武斷的。而且領(lǐng)導(dǎo)組織開會，讓工作負責(zé)人離職，變成了事實上的行政違規(guī)，讓現(xiàn)場變成了沒有負責(zé)人的無序狀態(tài)。

(6)規(guī)例規(guī)定在貨柜內(nèi)工作，職員不得少于2名，其中一名須在外面接受監(jiān)管。在可能存在有害氣體的情況下，工作人員不得少于3人，其中2人由外部監(jiān)督。監(jiān)護人應(yīng)站在能看到或聽到容器內(nèi)工作人員的地方，以便隨時監(jiān)控，監(jiān)護人不得同時從事其他工作。但保潔工作未能按規(guī)定要求打開人孔門后有計劃地安排照明，也未能加強通風(fēng)，落實具體監(jiān)控措施，延誤救援時間，造成事故擴大。

(7)事故發(fā)生時，工作人員D無防護措施，無監(jiān)護

件下進入除氧水箱救人，反映出職工應(yīng)對突發(fā)事件的能力嚴重不足，風(fēng)險意識和自我防護意識嚴重缺乏。

(8)事故搶救時，由于企業(yè)沒有防止災(zāi)害發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案，沒有防止現(xiàn)場中毒的具體方案和相關(guān)的預(yù)案演練，而且現(xiàn)場缺乏通風(fēng)器具，以致延誤寶貴的搶救時間，致使3人死亡，多人中毒。

3事故教訓(xùn)

(1)從安全管理的基本措施——工作票中反映的問題來看，部分職工缺乏較基本的安全意識，安全控制責(zé)任不明。究其原因主要有：①日常的安全培訓(xùn)沒有針對性，空洞、宏觀的多，真正需要掌握的基本東西少；很多人不理解工作票中各級人員的責(zé)任和工作措施要求。②工地(工區(qū)、分場)一級組織的安全員和行政領(lǐng)導(dǎo)忙于事務(wù)，對生產(chǎn)組織注重任務(wù)量的簡單完成，忽略職工的基本技能培訓(xùn)和鍛煉，對管理手段的功能性作用認識不夠，沒有接受有效培訓(xùn)，對落實崗位責(zé)任的具體要求含糊，工作中缺乏指導(dǎo)。

(2)事故搶救暴露出職工對有毒有害氣體的危害意識和應(yīng)急能力差，過去我們對硬性的、設(shè)備設(shè)施性的安全要求強調(diào)得多一些，對有毒有害氣體以及其他職業(yè)病危害關(guān)注得不夠。忽略了對勞動保護的意識培養(yǎng)和措施完善，因此在安全條件和勞動保護措施不充分的情況下從事作業(yè)，導(dǎo)致危害發(fā)生成為可能。#p#分頁標(biāo)題#e#

(3)事故搶救同時暴露出企業(yè)對突發(fā)事件的應(yīng)急能力不足，防范預(yù)案空白。應(yīng)急預(yù)案包括企業(yè)對自然災(zāi)害以及針對企業(yè)生產(chǎn)特點制定的防止重大生產(chǎn)事故發(fā)生的管理機制和相關(guān)措施，應(yīng)作為整體管理工作中的一項管理內(nèi)容，但遺憾的是未能做到。

(4)檢修規(guī)程和相關(guān)專業(yè)措施不完善。在檢修規(guī)程和相關(guān)安全措施中未明確規(guī)定：凡密閉容器和管道內(nèi)使用氮氣后，在進入之前應(yīng)先充分通風(fēng)換氣，必要時在進入前進行空氣中氧含量測定；對于必須進入高濃度氮( 90)的環(huán)境進行搶險操作的，應(yīng)戴好供氧式呼吸器；對于接觸液態(tài)氮的操作應(yīng)注意皮膚防護。

4結(jié)束語

筆者認為：本次事故中雖然氮氣泄漏至除氧水箱是直接原因，但如果在檢修清掃的整個過程中人人都遵章守紀(jì)，事故也是可以避免的。所以要消滅事故，重點和難點是杜絕違章；要少發(fā)生違章，就必須建立一個良好的工作運行機制，把現(xiàn)場工作的管理和運作從依靠能人轉(zhuǎn)換到由能人出謀劃策，依靠機制運行的軌道上來。同時落實好“三項措施”和危險點分析在安全管理中的功能發(fā)揮。建立職工違章檔案，實施職工違章行為與業(yè)績考核、職務(wù)升遷、勞動報酬等有關(guān)要素結(jié)合的行為管理機制，開展遵守法規(guī)、遵章守紀(jì)、服從命令行為規(guī)范教育活動，營造一個珍惜生命、珍愛健康、安全勞動、違章可恥的企業(yè)安全文化氛圍。

來源：中電站集控運行技術(shù)網(wǎng)